El esófago es un órgano tubular que se ocupa de transportar los alimentos desde la boca hasta el estómago.
Para entender que es el esófago de Barrett es útil conocer la apariencia normal de la capa interna (mucosa) del esófago. La mucosa esofágica normal está cubierta por células planas llamadas escamosas y el aspecto del tejido es liso de color rosa pálido o blanco nacarado. En contraste, la mucosa en el esófago de Barrett adquiere un color rojizo de aspecto asalmonado, las células son cilíndricas y se asemejan a las del intestino delgado. Este cambio que se observa en las características de la capa interna del esófago se denomina también metaplasia intestinal (Ver fotos).
Es importante el diagnóstico del esófago de Barrett ya que las personas que lo presentan tienen reflujo severo y un muy bajo riesgo de desarrollar cáncer de esófago llamado adenocarcinoma de esófago (Ver más adelante).
Aspecto endoscópico del esófago de Barrett
¿Es frecuente el esófago de Barrett?
El esófago de Barrett se suele observar en alrededor del 5% de las personas que tienen reflujo gastroesofágico persistente. Los síntomas más frecuentes del reflujo son la pirosis, que es la sensación de ardor en el medio del pecho, y la regurgitación, que es cuando el contenido del estómago sube por el esófago hasta la garganta o la boca. En Argentina, la frecuencia de presentación del reflujo gastroesofágico en la población general es de 23%. Aunque también hay sujetos que no presentan síntomas de reflujo y pueden tener esófago de Barrett.
¿Por qué se produce el esófago de Barrett?
Podemos considerar a las modificaciones que se producen en el Barrett como mecanismos adaptativos o de defensa que se establecen como consecuencia del reflujo persistente del contenido agresivo que sube desde el estómago hacia el esófago.
El jugo gástrico contiene ácido clorhídrico, enzimas y ácidos biliares, que son sustancias muy dañinas para el esófago. Para evitar que este jugo agresivo ascienda del estómago al esófago, contamos con dispositivos de barrera que impiden el reflujo gastroesofágico.
Cuando estos mecanismos de barrera fallan de un modo transitorio o persistente, se produce el reflujo gastroesofágico de un modo incesante.
Pero no todos los sujetos con reflujo tienen un esófago de Barrett. Además de existir un reflujo importante, debe coexistir una predisposición genética en esa persona para que se produzcan las modificaciones en los tejidos de la mucosa esofágica.
¿Cuáles son los factores que predisponen el desarrollo del esófago de Barrett?
La edad mayor de 50 años, sexo masculino, raza blanca y síntomas de reflujo por más de 5 años de duración. El tabaquismo, la ingesta importante de bebidas alcohólicas y la obesidad son también factores de riesgo. En contraposición, las frutas y verduras, la ingesta moderada de alcohol y la presencia del Helicobacter Pylori parecen reducir la presencia de esófago de Barrett.
La mayoría de los pacientes con esófago de Barrett tienen 60 años o más en el momento del diagnóstico. Se piensa que la mayor parte de estos pacientes ya tenían el esófago de Barrett entre 10 y 20 años antes de su diagnóstico.
¿Cuál es el riesgo de desarrollar el cáncer de esófago?
El riesgo de desarrollar un cáncer de esófago en el sujeto que tiene esófago de Barrett es menor del 0,5% anual, muy bajo si se lo compara con los riesgos de la población general de presentar otros tumores como el de mama, próstata, pulmón o colon.
Por lo tanto no se considera actualmente que deba efectuarse la pesquisa sistemática del Barrett en la población general. Pero si la vigilancia del paciente con Barrett, especialmente si presenta displasia (Ver más adelante).
El riesgo de transformación maligna es mayor en los pacientes con esófago de Barrett largo (mayores de 5 cm). En cambio, en el paciente con esófago de Barrett corto o en la metaplasia de la unión gastro-esofágica el riesgo de malignización es mucho menor.
¿Cuándo uno debe consultar al médico en estos casos?
Debería consultar al médico si presenta los factores de riesgo enumerados anteriormente (sexo masculino, edad mayor de 50 años, raza blanca, síntomas de reflujo mayor de 5 años de duración). A partir de dicha consulta se puede sospechar el diagnóstico de esófago de Barrett y se debe comenzar a estudiar; otra forma de presentación es con los llamados “síntomas de alarma”, tales como dificultad para tragar, pérdida de peso inexplicada, pérdida de sangre en la materia fecal, síntomas persistentes a pesar del tratamiento médico o dolor de pecho; ante estos síntomas se debe consultar con un médico, quien debe solicitarle un estudio.
¿Qué tipo de estudios son necesarios para evaluar el esófago de Barrett?
La endoscopia es el estudio de elección para el esófago de Barrett. Durante la endoscopía se toman muestras para el examen en el microscopio que permiten confirmar el diagnóstico. Se debe observar en el microscopio un tejido llamado metaplasia intestinal para diagnosticar el esófago de Barrett. Es posible que el especialista le solicite estudios específicos al patólogo o bien que se requiera una segunda opinión de un patólogo experto. En nuestro país contamos con el conocimiento y la tecnología suficiente para diagnosticar el esófago de Barrett.
Manejo del esófago de Barrett.
La orientación para el manejo del esófago de Barrett se basa en el grado de displasia que se observa en el tejido analizado por el patólogo mediante la observación microscópica.
La displasia indica el desorden y desorganización de las células en la metaplasia intestinal.
Cuando las células cambian desde el estado normal hasta el cáncer, ellas pueden pasar por grados progresivos de displasia. Aunque no siempre una displasia significa una progresión al cáncer. La inflamación del esófago puede semejar una displasia.
Los grados de displasia son:
- Sin displasia. El control endoscópico del esófago de Barrett sin displasia se recomienda, según los expertos, cada 3 a 5 años.
- En la displasia de bajo grado, el primer control endoscópico del esófago de Barrett se recomienda a los 6 meses. Si a los 6 meses la endoscopia con múltiples biopsias muestran que permanece la displasia de bajo grado, los expertos recomiendan control endoscópico anualmente mientras persista la displasia de bajo grado.
- Displasia de alto grado. Es un estadio previo al desarrollo del cáncer. Sin embargo, en algunos casos la displasia de alto grado puede retornar a displasia de bajo grado. Cuando se diagnostica displasia de alto grado se debe hacer una consulta con otro patólogo especializado para tener una segunda opinión.
En el caso de la displasia de alto grado confirmada hay 3 opciones en su manejo:
- Esofagectomía: el cirujano reseca el esófago completamente y une el estómago con un pequeño remanente del esófago superior. La cirugía presenta importantes complicaciones posoperatorias y mortalidad. En manos de cirujanos experimentados, este es el tratamiento de elección siempre y cuando los factores de riesgo quirúrgicos sean aceptables.
- Tratamiento médico: aumentando la dosis de los supresores de la secreción de ácido y otro control endoscópico a los 3 meses, con toma de múltiples biopsias. Si presenta alguna lesión nodular o sobre-elevada se puede realizar la resección mucosa de esta lesión por vía endoscópica y análisis patológico de la misma para descartar el cáncer.
- Las técnicas ablativas: como el método de radiofrecuencia. Estas técnicas consisten en destruir por medio de diferentes mecanismos las células metaplásicas y displásicas del esófago, para que luego del tratamiento se recubra por una mucosa normal.
